Nerwiak Mortona (inaczej Choroba Mortona, Neuralgia Mortona, nerwiak międzypalcowy, nerwiak podeszwowy, Metatarsalgia Mortona) nie odnosi się do nerwiaka w sensie patomorfologicznym, lecz do uwięźnięcia nerwu czuciowego podeszwowego międzypalcowego w przodostopiu, pomiędzy więzadłem poprzecznym śródstopia, a rozcięgnem podeszwowym. Patologia ta prowadzi do zwłóknienia i pogrubienia nerwu, nazywanego potocznie „Nerwiakiem Mortona”

Praktycznie rzecz ujmując jest to zespół bólowy związany z mechanicznym, przewlekłym, przeciążeniowym, wielokrotnym urażaniem nerwów międzypalcowych, które zaopatrują palce stóp.

Nerwy te przebiegają między kośćmi śródstopia (pod więzadłem łączącym kości śródstopia z przodostopiem).

Nerw międzypalcowy często może ulegać zblokowaniu pomiędzy kośćmi, w związku z tym jest narażony na wielokrotne urazy.

Nerwiak Mortona najczęściej rozwija się pomiędzy III i IV palcem w wyniku częstego drażnienia mechanicznego i ucisku.

„Nerwiak” składa się z otaczającej nerw zgrubiałej tkanki włóknistej, która powstaje w wyniku przewlekłego podrażnienia, zmian zapalnych i zwyrodnienia tkanki.

Nerwiak Mortona objawia się bólem. Jest to konsekwencja powstania zgrubienia („nerwiaka”), w postaci guzka, który przez zwiększenie swoich wymiarów powoduje ucisk i dodatkowe podrażnianie nerwu przez kości znajdujące się w sąsiedztwie. Po prostu robi się ciasno, w przestrzeni gdzie przebiega nerw. Powstawianiu metatarsalgii Mortona sprzyja obniżenie sklepienia poprzecznego stopy (płaskostopie porzeczne), gdyż zaburza ono architektonikę stopy i powoduje zmiany w przestrzeniach pomiędzy kośćmi, co skutkuje przewlekłym, długotrwałym urażaniem nerwu.

Wystąpieniu choroby sprzyjają wielokrotnie powtarzające się przeciążenia i urazy mechaniczne. Z tego względu narażeni są pacjenci „nadużywający stóp”
W szczególnie podatnej na to schorzenie grupie są sportowcy dyscyplin, w których występują wielokrotne i powtarzalne ruchy, które drażnią głowy kości śródstopia np. biegacze, piechurzy, tenisiści czy gracze w squasha.

Istotne są obciążenia dynamiczne przyjmowane przez pierwszą i piątą głowę kości śródstopia oraz piętę. Tworzą one wraz z więzadłem poprzecznym dynamiczne sklepienie poprzeczne stopy. W miarę trwania powtarzalnych urazów i przeciążeń funkcja tego układu ulega osłabieniu, siła stabilizujących stopę więzadeł i mięśni (krótkich i dlugich stopy) ulega osłabieniu. Konsekwencją jest wzrost sił oddziałujących na przestrzenie miedzypalcowe, co wpływa na degeneracje w obrębie nerwów międzypalcowych

Kolejną przyczyną Choroby Mortona jest używanie nieprawidłowego obuwia. Pod tym terminem rozumiemy buty o wąskich czubkach lub zbyt częste i długotrwałe noszenie butów na wysokim obcasie. W przypadku zwężającej się przedniej części buta ma miejsce wzmożony ucisk przestrzeni międzypalcowych, tym samym urazy mechaniczne. Wysoki obcas natomiast powoduje przeniesienie dominującej części obciążeń na głowy kości śródstopia, z niedociążeniem pięty, przeprosty palców i naciąganie nerwów.

Nerwiak Mortona może powstać również w sytuacji gdy stopy są obciążane nierównomiernie, zarówno w wyniku patologii dotyczącej stóp, jak i innych części kończyny dolnej np. po urazach, czy operacjach w obrębie stopy, stawu kolanowego i biodrowego.

Początkowo jest to mrowienie w okolicy pomiędzy palcami, głównie po stronie podeszwowej. Dalej pojawia się ból śródstopia, w okolicy stawów śródstopno-paliczkowych aż do nasady palców. Zwykle ból ma charakter palenia, mrowienia, czasem jest to ostry o dużym nasileniu.

Pacjenci mają wrażenie stąpania po brzytwie, choć najbardziej obrazowe jest wrażenie gorącego kamyka w bucie. Czasem pojawiają się kurcze palców. Objawy nasilają się przy chodzeniu, noszeniu wąskiego, niewygodnego obuwia, butów na wysokim obcasie (potęgują one ściskanie palców i ucisk). Ulgę przynosi zdjęcie butów, odpoczynek i masaż stóp.

W rozpoznaniu Choroby Mortona najistotniejszy jest wywiad, czyli dokładna rozmowa z chorym. Poza tym dokładne badanie przedmiotowe.
Badanie chorego – badanie ortopedyczne

Objawy i testy, które znajdują zastosowanie w badaniu przy podejrzeniu Metatarsalgii Mortona to:

Test trzasku Muldera (test Mortona) – wskazuje na obecność nerwiaka międzypalcowego
Wykonanie: Przodostopie obejmowane jest chwytem szczypcowym i ściskane, w wyniku czego leżące obok siebie głowy kości śródstopia przemieszczane są ku sobie.

Jeśli u pacjenta występuje nerwiak międzypalcowy, w trakcie wykonywania testu (przemieszczania ku sobie głów kości śródstopia, pojawiają się bóle, czasami z promieniowaniem parestezji do odpowiednich, leżących obok siebie palców. Między palcami można wymacać małe, włókniste stwardnienia, które przy ściskaniu przodostopia są przesuwalne i powodują „trzask”. W neuralgii Mortona występuje wrzecionowate rozdęcie nerwu podeszwowego.

Nerwiak dający objawy bólowe powstaje najczęściej w drugim i trzecim fałdzie międzypalcowym. Nerwiaki w pierwszym i czwartym fałdzie międzypalcowym są rzadkie. Chwyt Hohmanna to manewr wywołujący ból od strony podeszwowej przestrzeni międzypalcowej.

Test Strunsky’ego – test prowokujący do oceny metatarsalgii
Wykonanie: pacjent leży na plecach, jego stopy zwisają na zewnątrz kozetki. Badający obejmuje od strony obu paluchów kleszczowo pozostałe palce i wykonuje zgięcie podeszwowe w stawach śródstopno-paliczkowych.
W przypadku przewlekłego podrażnienia okolicy stawów śródstopno-paliczkowych z metatarsalgią test ten prowokuje ból. W kolejnej fazie, przy badaniu palpacyjnym stawów śródstopno-paliczkowych, można zlokalizować staw sprawiający dolegliwości bólowe.

Test Gansslena
Wykonanie: głowy kości śródstopia stabilizowane w jednej płaszczyźnie między położonymi podeszwowo palcami i położonymi grzbietowo kciukami jednej ręki. Druga ręka stara się wywołać boczny kleszczowy ucisk na I i V głowę kości śródstopia
Bóle między głowami kości śródstopia z promieniowaniem do sąsiednich palców, pojawiające się przy kleszczowym chwycie przodostopia występują w neuralgii Mortona lub przy stopie poprzecznie płaskiej (podrażnienie torebek stawowych)

Test opukiwania śródstopia – test prowokujący
Wykonanie: pacjent lezy na plecach, stopy zwisają na zewnątrz kozetki, jedną ręką badający nieznacznie przeprostowuje palce, drugą opukuje młotkiem neurologicznym głowy kości śródstopia lub stawy śródstopno-paliczkowe.

W przypadku metatarsalgii Mortona, która powoduje przewlekłe podrażnienie stawów śródstopno – paliczkowych opukiwanie opuszek stopy wzmaga dolegliwości, podobne do występujących w metatarsalgii. Ból opukowy między głowami kości śródstopia, zwłaszcza III IV, z napadowym promieniowaniem do sąsiednich palców, przemawia za rozpoznaniem metatarsalgii Mortona.

Test rozciągania na nerw międzypalcowy

Wykonanie: pacjent leży tyłem, oba stawy skokowe utrzymywane są w maksymalnym zgięciu grzbietowym, podczas gdy badający maksymalnie prostuje IV palec
Test jest dodatni, jeśli pacjent odczuwa palący ból części podeszwowej stopy lub pojawia się promieniowanie w odpowiednim palcu, lub w kilku palcach, na wysokości zajętej kości śródstopia. Może występować uczucie przechodzenia prądu i promieniowanie do palców w pozycji stojącej lub podczas przetaczania stopy. Niekiedy występuje niedoczulica w zajęctym palcu /palcach.

Duże zmiany guzkowe można wyczuć dotykiem w trakcie badania stopy. Badanie ultrasonograficzne i rezonans mogą potwierdzić lokalizację i określić wielkość zmiany. Ich przydatność objawia się również tym, że wykluczają inne istotne patologie okolicy stopy, które mogą naśladować metatarsalgię Mortona.

Przykładowo podobne objawy mogą dawać zmiany zwyrodnieniowe w stopie, złamanie zmęczeniowe kości śródstopia, zapalenie torebki stawowej, zapalenie kaletki maziowej, choroba Freiberga, zespół kanału stępu, chrzęstniak, również cukrzyca i niedokrwienia kończyny.

Początkowe leczenie polega na próbie leczenia zachowawczego. Najistotniejsze znaczenie ma zredukowanie czynników powodujących przeciążania w stopie. Konieczna jest modyfikacja rodzaju noszonego obuwia.

Preferowane są buty z płaskim obcasem, szerokimi przodami i miękką podeszwą. Sugerowane jest obuwie o rozmiar większe oraz stosowanie specjalnie dobranych indywidualnych wkładek ortopedycznych. Wkładki te konstruowane są z uwzględnieniem problemu konkretnego chorego i niwelują przyczynę powstania dolegliwości. Umożliwiają odciążenie okolicy nerwiaka, zmniejszają nacisk na nerwy międzypalcowe i dzięki poduszeczce zapewniają wsparcie trzonów sąsiadujących ze sobą kości śródstopia.

Kolejnym elementem leczenia jest ostrzykiwanie silnymi lekami przeciwzapalnymi (kortykosteroidy) okolicy nerwiaka (tzw.blokada sterydowa). Leki te podane w okolice nerwiaka Mortona mają działanie silnie hamujące miejscowy stan zapalny oraz działanie przeciwobrzękowe.

Połączenie działania leku oraz modyfikacja używanego przez pacjenta obuwia (na jak już wspomniane- szerokie, z wkładkami, na płaskim obcasie) dają ulgę prawie aż 85% w ten sposób leczonym chorym.

Przy braku efektu leczenia zachowawczego rozważane jest leczenie operacyjne. Wskazaniem do niego jest występowanie dużych nerwiaków, bądź innych stanów dających objawy naśladujące nerwiak Mortona (np.ganglion).

Operacyjna dekompresja nerwu międzypalcowego daje odczuwalną poprawę, jednak u 1/4chorych konieczna jest ponowna operacja ze względu na nawrót objawów.

Stosowanie obuwia wedle zasad szeroko pojętej wygody jest samo w sobie działaniem profilaktycznym. Unikanie butów z wąskimi przodami, twardą podeszwą oraz wysokimi obcasami chroni nas przed wystąpieniem nerwiaka Mortona. Jednak kiedy narząd ruchu jest intensywnie eksploatowany (szczególnie u sportowców – biegaczy, tenisistów, piechurów itd.) może być niewystarczająca, wtedy niestety powinniśmy poszukać porady u specjalisty.